Mekat Mittelacher Wolicki

Haftung für Hygienemängel

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Dr. Thomas K. Heinz / Frankfurt

Krankenhausinfektionen sind ein Jahrhunderte altes Problem und gerade in jüngster Zeit eine Folge des medizinischen Fortschritts durch Antibiotikaresistenzen und moderner Apparatemedizin. Der hohe Antibiotikaverbrauch in der Behandlung von bakteriellen Infektionskrankheiten hat in den letzten zwanzig Jahren zu einer rasanten Zunahme von multiresistenten Er-regern, wie Methicillin-resistente Stapylococcus aureus, Vancomycin-resistente Enterokokken, u.a., geführt. Nach neuesten Meldungen wurden durch diese Erreger im vergangenen Jahr ca. 100.000 Infektionen mit ca. 15.000 Todesfällen registriert . Unter einer Krankenhausinfektion (auch nosokomiale Infektion, infektiöser Hospitalismus, Hospitalinfektion) versteht man eine durch Krankheitserreger hervorgerufene Infektion, die im unmittelbaren Zusammenhang mit einer Krankenhausbehandlung steht, unabhängig davon, ob Krankheitssymptome vorhanden sind oder nicht. Die Keime können sich auf vielen verborgenen Wegen über Instrumente, Raumluft, Wäsche, Lebensmittel, aber auch durch das Personal verbreiten. Hauptgefahrenquelle hierbei sind alle invasiven Maßnahmen, wie z.B. Katheter, Tubus, Endoskop und offene Wunden. In den letzten Jahren ist eine deutliche Zunahme der Haftungsvorwürfe gegen Arzt und Krankenhausträger aufgrund von Hygienemängeln und einer sich daran anschließenden Infektion festzustellen.  Indes: Eine absolute Keimfreiheit von Ärzten und Personal sowie den Behandlungsräumen ist nicht zu erreichen. Die Wege, auf denen sich die Keime verbreiten, entziehen sich umfassender Kontrolle. Ein Behandlungsfehler ist mithin nicht schon deshalb anzunehmen, wenn die Infektion auf Keimen beruht, die von einem Mitglied des Operationsteams ausgegangen sind. Nach der Rechtsprechung gehören Keimübertragungen zum entschädigungslos hinzunehmendem Krankheitsrisiko eines jeden Patienten, wenn sie sich unter nicht beherrschbaren Umständen vollziehen und wenn sie trotz Einhaltung aller hygienischen Gebote erfolgen. Grundsätzlich haftet der Arzt also nicht, wenn es anlässlich seiner Behandlung zu einer Infektion kommt.

1.  Haftungsgrundlage

Nicht zuletzt aufgrund der öffentlichen Diskussion in den Medien einerseits und der Bestim-mung des § 630a Abs. 1 BGB mit Beweislastumkehr andererseits sehen sich Ärzte und Kliniken vermehrt dem Vorwurf einer Haftung aufgrund Hygienemängeln und einer dadurch bedingten Infektion ausgesetzt. Hierbei steht im Mittelpunkt, ob Arzt oder Klinik die ihnen obliegenden Pflichten auf dem Gebiet der Infektionshygiene verletzt haben. Wesentlich dafür ist die Frage, zu welchen Hygienemaßnahmen beide aufgrund des Behandlungsvertrages verpflichtet sind.  Hierbei muss der Patient zunächst das Vorliegen eines vorwerfbaren Behandlungsfehlers des Arztes und anschließend einen auf diesem Behandlungsfehler unmittelbar kausal beruhenden Gesundheitsschaden darlegen und beweisen. Für eine Haftung fordert § 630a Abs. 2 BGB, dass der zum Zeitpunkt der Behandlung bestehende, allgemein bekannte fachärztliche Standard verletzt worden sein muss. Hierbei obliegt dem Patienten grundsätzlich die Beweislast bei Hygienemängeln eine solche Verletzung des allgemein bekannten fachärzlichen Standards darzulegen und zu beweisen.  Dies ist naturgemäß äußerst schwierig, da dem Patienten regelmäßig die medizinischen Fachkenntnisse und Einblicke in die Behandlungsabläufe fehlen. Aus diesem Grunde wird patientenseits gefordert, dass schon allein die Infektion an sich ein sog. „voll beherrschbares Risiko“  sei und in § 630a Abs. 1 BGB eine Beweislastumkehr zulasten der Ärzteschaft gesetzlich normiert ist, mit der Folge, dass bereits bei Vorliegen eines Hygienemangels der behandelnde Arzt bzw. der Krankenhausträger darzulegen und zu beweisen habe, dass ihn kein Verschulden treffe.

2.  Rechtsprechungsgrundsatz

Dieser Forderung schließt sich der Bundesgerichtshof nicht an. In seiner Grundsatzentscheidung vom 20.03.2007 , der die Instanzgerichte  folgen, hat der Senat herausgearbeitet, dass dem Patienten im Hygienebereich grundsätzlich keine Beweiserleichterung, zugute kommen soll, weil eine „absolute Keimfreiheit im Operationsbereich“ nicht existiert. Die Wege, auf denen sich Keime verbreiten, entziehen sich umfassender Kontrolle. Es ist also keineswegs gleich ein Behandlungsfehler zu unterstellen, wenn die Infektion auf Keimen beruht, die von einem Mitglied des Operationsteams ausgegangen sind. Die Rechtsprechung ordnet Keim-übertragungen mithin generell als ein „entschädigungslos bleibendes Krankheitsrisiko des Patienten“ ein, wenn sie sich unter nicht beherrschbaren Umständen vollziehen und wenn sie sich trotz Einhaltung aller hygienischen Gebote ereignen. Grundsätzlich haftet der Arzt also nicht, wenn es anlässlich seiner Behandlung zu einer Infektion kommt.
Auch der an sich einleuchtende Patientenvortrag, man habe infektionsfrei die Behandlung begonnen und sei nach der Behandlung infiziert, reicht zu einer Haftungsbegründung nicht aus. Damit scheint die Hygiene im rechtsfreien Raum zu schweben, es sei denn ein Hygienemangel lässt sich ausnahmsweise einem voll beherrschbaren Risikobereich zuordnen. Das ist dann der Fall, wenn ein Keimträger im Operationsteam oder in der Pflege eindeutig identifizierbar ist. Die Anforderungen an die diesbezügliche Darlegung werden dabei hoch angesetzt und erfordern das Vorliegen konkreter Anhaltspunkte für Hygienemängel . Hierbei sind zwei Konstellationen denkbar:

3.  Infektionsquelle entstammt dem Praxis- bzw. Klinikbereich

Sofern feststeht, dass die Infektionsquelle aus dem Praxis- oder Klinikbereich herrührt, ist dies für den Patienten positiv, denn aus diesem Umstand kann häufig geschlossen werden, dass ein Hygienemangel vorliegt, weil dem Patienten die Beweiserleichterung des „voll beherrschbaren Risikobereichs“, oder anders ausgedrückt, wegen eines „feststellbar aus der Sphäre des Behandlers kommenden Risikos“  zugute kommt. Dies sind im Rahmen der Behandlung Bereiche, bei denen Erfolg und Misserfolg der ärztlichen Maßnahme nicht mehr von der körperlichen Konstitution des Patienten mit allen seinen Unwägbarkeiten abhängen, sondern von anderen Dingen, die dem beherrschbaren Risikobereich des Arztes bzw. der Klinik zuzurechnen sind, wie beispielsweise die Anwendung technischer Geräte .

Steht ein solcher Mangel fest, führt dieser im Hinblick auf den Behandlungsfehler zu einer Beweislastumkehr zugunsten des Patienten, mit der Folge, dass zunächst davon ausgegangen wird, dass ein solcher Fehler vorliegt und es Sache des Arztes ist sich zu entlasten und den Nachweis zu erbringen hat, dass - beispielsweise - das defekte Gerät stets ordnungsgemäß gewartet worden ist und der Gerätedefekt nicht auffallen konnte. Diese Beweiserleichterung zugunsten des Patienten wegen des „voll beherrschbaren Risikobereichs“ kommt diesem auch im Hygienebereich zugute, denn Organisation, Koordination und technische Vorkehrungen in Hygienefragen können in diesem Sinne durchaus „voll beherrschbar“ sein . Es ist nun Sache der Behandlerseite Gegenbeweis anzutreten, dass sie bezüglich des Hygieneproblems im konkreten Fall keine Verantwortung trifft, dass beispielsweise alle erforderlichen Vorkehrungen zur Vermeidung einer Infektion getroffen wurden. Im Rahmen einer gerichtlichen Auseinandersetzung wird der medizinische Sachverständige daher nicht nur mit der Beantwortung der Frage, ob ein Hygienefehler vorliegt, sondern auch mit der Auswertung der Unterlagen der Praxis bzw. Klinik zur Hygienevorsorge, mithin der vollständigen Hygiene-Dokumentation, beauftragt. Ist die Dokumentation unergiebig, scheitert die Entlastung und das Gericht hat vom Vorliegen eines Fehlers im Hygienebereich auszugehen.

4.  Infektionsquelle ist nicht identifizierbar

Wie aber ist vorzugehen, wenn offen bleiben muss, ob die Infektionsquelle dem ärztlichen Bereich entstammt? So kann sie beispielsweise vom Patienten selbst herrühren oder aber aus dem Kernbereich des ärztlichen Handelns. Instruktiv hierzu ist eine Entscheidung des BGH  im Zusammenhang mit einer Hepatitis-C-Erkrankung nach Eigenblut-Therapie bei einem Heilpraktiker: Patientenseits wird behauptet, der Heilpraktiker habe bei einer Eigenbluttherapie das Blut vertauscht und der Patientin kontaminiertes Blut verabreicht, wodurch diese an Hepatitis C erkrankt sei. Obgleich der Senat sämtliche Beweiserleichterungen prüft, wird die Klage abgewiesen, denn

  • die Quelle der Infektion ist einfach nicht feststellbar, so dass eine Beweiserleichterung wegen des „voll beherrschbaren Risikos“ nicht zuerkannt werden kann,
  • es liegt auch kein Verstoß gegen eine Dokumentationspflicht seitens des Heilpraktikers vor,
  • die Regeln des sog. Anscheinsbeweises führen auch nicht weiter, da ein nur enger zeitlicher Zusammenhang zwischen Infektion und Eigenblutbehandlung noch nicht auf einen typischen Geschehensablauf schließen lässt .

Das Ergebnis ist, dass der Patient die Verletzung von Hygienevorschriften grundsätzlich vollständig zu beweisen hat. Dieser Nachweis wird ihm kaum gelingen, da absolute Keimfreiheit eben nicht erreichbar ist.

Ein weiterer Fall: Die Infektionsquelle bleibt im Dunkel. Der Patient behauptet er sei von seinem behandelnden Arzt mit Keimen infiziert worden, weil dieser sich vor dem Setzen der Spritze die Hände nicht ausreichend desinfiziert habe. Über das Wie der Desinfektion der Hände kann der Patient keine Angaben machen. Eine Dokumentationspflicht, was die Desin-fektion der Hände anbetrifft, existiert nicht . Auf die Frage des Gerichts an den Arzt, wie dieser denn seine Hände seinerzeit desinfiziert habe, schildert der Arzt sein Vorgehen bei der Desinfektion schulbuchmäßig. Der Gerichtssachverständige erklärt daraufhin, dass er einen Fehler bei der Desinfektion nicht erkennen könne. Mit diesem Ergebnis scheitert die Klage des Patienten an der Beweisbarkeit des behaupteten Behandlungsfehlers.

4.1  Beweiserleichterung aufgrund Abweichung von Hygiene-Leitlinien

Für den Fall, dass die Infektionsquelle nicht feststellbar ist, kann vorgetragen werden, bei der Behandlung seien Hygiene-Leitlinien verletzt bzw. nicht adäquat angewandt worden, was allerdings Kenntnis vom konkreten Verlauf der ärztlichen Maßnahme voraussetzt.
Ärztliche Leitlinien haben an sich keine Auswirkung auf die Beweislast, wie sie überhaupt keine rechtliche Verbindlichkeit haben, da sie in der Regel nicht unbesehen dem insoweit maßgebenden medizinischen Standard gleichgesetzt werden können . Daher kann bei einem Abweichen von Leitlinien nicht a priori davon ausgegangen werden, der Arzt habe insoweit fehlerhaft gehandelt und müsse sich nun entlasten.
Dies gilt allerdings regelmäßig nicht für Hygiene-Leitlinien, wie beispielsweise die Empfehlungen der KRINKO . Hygiene-Leitlinien sind als medizinisch und rechtlich verbindlich einzuhalten , wenn ihr Inhalt für eine konkrete Behandlung dem aktuellen medizinischen Standard entspricht, was bei Hygiene-Leitlinien regelmäßig der Fall ist. Anders ausgedrückt, die Einhaltung der fachärztlichen Standards wird vermutet, wenn die Empfehlungen der KRINKO und ART  des Robert-Koch-Instituts beachtet werden . Im Umkehrschluss bedeutet dies: Bei Nichtbeachtung der Empfehlungen ist der gebotene hygienische Standard nicht gewahrt, was einen haftungsrelevanten Organisationsfehler der Klinikleitung darstellt. Da im Haftungsprozess der anzuwendende Standard regelmäßig durch Sachverständigengutachten bestimmt wird, muss der Gutachter zur Frage der „Beherrschbarkeit“ des Infektionsrisikos Stellung beziehen und seine Feststellungen für das Gericht nachvollziehbar begründen. Die KRINKO-Empfehlungen nehmen insbesondere zu betrieblich-organisatorischen und baulich, funktionellen Maßnahmen der Hygiene, dem Hygienemanagement sowie den Methoden zur Erkennung, Erfassung, Bewertung und der gezielten Kontrolle von nosokomialen Infektionen Stellung.
Der Gerichtssachverständige wird im Prozess deshalb diese Empfehlungen dem als vom Krankenhausträger objektiv geschuldeten Hygienestandard zugrunde legen. Wird dieser Standard nachweislich unterschritten und kommt es deshalb zu einer Schädigung des Patienten, gilt dies juristisch als „voll beherrschbares Risiko“, welches der Sphäre des Krankenhausträgers zuzuordnen ist. Der zur Verteidigung notwendige Entlastungsbeweis geht bei Unterschreitung des Standards ins Leere. Ärztlicherseits wäre in diesem Fall zu beweisen, dass ihr Abweichen von der Leitlinie nicht fehlerhaft war. Dies kann beispielsweise dadurch erfolgen, dass vorgetragen wird, dass das Abweichen neueren wissenschaftlichen Erkenntnissen entspricht oder dass ein Abweichen, wegen weiterer Erkrankung, notwendig ist. Hierüber erfolgreich Beweis zu führen, ist indes äußerst schwierig.

4.2  Beweiserleichterung aufgrund Befunderhebungsfehlers (Screening)

Infizieren sich Mitpatienten mit dem MRSA-Träger, weil die Klinik gegen ihre - allerdings nur eingeschränkt geltende - Verpflichtung zum Aufnahme-Screening verstoßen hat, oder verzögert sich die Heilbehandlung des eingelieferten Patienten dadurch erheblich, wird diesen Patienten eine Beweiserleichterung hinsichtlich der Kausalität aufgrund eines Befunderhe-bungsfehlers zugestanden, wenn

  • die im MRSA-Infektion beim Screening mit hinreichender Wahrscheinlichkeit erkannt worden wäre und
  • dies eine ärztliche Reaktion ausgelöst hätte.

Diese Beweiserleichterung zur Kausalität benötigt der Patient aber dann nicht, wenn ohnehin der festgestellte Screening-Fehler oder das fehlerhafte Abweichen von den Leitlinien oder ein sonstiges Hygieneversäumnis des Arztes grob behandlungsfehlerhaft war.

4.3  Beweiserleichterung aufgrund Aufklärungspflichtverletzung

Jeder Eingriff bedarf bekanntlich der vorherigen Aufklärung über die mit ihm verbundenen Risiken, wobei über das allgemeine Wundrisiko bekanntlich nicht aufgeklärt zu werden braucht, da dieses jedem Laien auch ohne spezielle Erläuterungen geläufig ist .

Etwas anderes gilt hingegen dann, wenn ein spezifisches Wundinfektionsrisiko aufgrund einer konkreten körperlichen Situation vorliegt. So bejaht die Rechtsprechung  eine besondere Aufklärungspflicht aufgrund einer speziellen Risikokonstellation, wenn eine Erhöhung in Form einer Diabetes und einer Rezidiv-Operation gegeben ist. Hier ist von einem besonderen aufklärungspflichtigen Infektionsrisiko auszugehen. Auch für den Fall einer langjährigen Einnahme von Cortison  wird von einer erhöhten Gefahr für die Wundheilungsstörung und Wundinfektion ausgegangen, die von der allgemeinen Aufklärung bezüglich Wundheilungs-störungen nicht mehr erfasst ist.

Nach den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention bestehen erhöhte Infektionsrisiken (siehe Fußn. 14) u.a. bei folgenden Patienten:

  • Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese,
  • Patienten aus Regionen / Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz,
  • Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt von mehr als 3 Tagen in den
    zurückliegenden 12 Monaten,
  • Patienten, die (beruflich) direkten Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast (Schweine) haben,
  • Patienten, die während eines stationären Aufenthalts Kontakt zu MRSA-Trägern hatten (z.B. bei Unterbringung im selben Zimmer),
  • Patienten mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofaktoren:
    • Chronische Pflegebedürftigkeit,
    • Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten,
    • liegende Katheter (z.B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde),
    • Dialysepflichtigkeit,
    • Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen,
    • Brandverletzungen.

Diese Personen sind vor Operationen über das bei ihnen bestehende erhöhte Infektionsrisiko mit MRSA aufzuklären.

Besteht im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme eine erhöhte Infektionsquote in einer Klinik bzw. Abteilung mit MRSA, ist der Patient über diese Tatsache aufzuklären, damit er darüber entscheiden kann, ob er dort bleiben möchte.  Zudem besteht eine Pflicht zur Verweisung an ein anderes Krankenhaus, sofern die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaften erforderlichen und damit geschuldeten Hygienemaßnahmen nicht garantiert werden können (Stichwort: Übernahmeverschulden).
Verletzt eine Klinik diese Aufklärungspflicht und infiziert sich bei Einlieferung ein nicht unter MRSA-Infektion leidender Patient mit dem Erreger, dreht sich die Beweislast um. Die Behandlerseite hat in diesem Fall neben der Einhaltung des Hygienestandards darzulegen und zu beweisen, dass der Patient die Klinik mit entsprechend hoher Infektionsquote auch bei Aufklärung über das spezifische Risiko gewählt hätte.

5.   Bedeutung der Hygienedokumentation

In § 23 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz ist eine Aufzeichnungs- und Bewertungspflicht der Krankenhausleitung geregelt:

„Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren sind verpflichtet, die vom RKI festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufzuzeichnen und zu bewerten. ...“

Bekanntlich dient die Dokumentationspflicht ausschließlich medizinischen Zwecken, und nicht etwa der Verschaffung von Beweisen zu Gunsten des Patienten. Darüber hinaus aber dienen sie einem übergreifenden Zweck, dem „Gemeinwohl“. Ihr Maßstab sind die Vorgaben in § 23 Abs. 4 IfSG.
Die Dokumentation muss für den Fachmann verständlich sein. Im Rahmen eines Rechtsstreits kann der Tatrichter aus einer (sachverständigenseits bestätigten) unvollständigen Dokumentation schließen, das die gebotene Maßnahme unterblieben ist. Dasselbe gilt bei einer unterbliebenen Aufzeichnung und Bewertung nach § 23 Abs. 4 IfSG: Auch hier kann vermutet werden, dass eine derartige organisatorische Auswertung der nosokomialen Infektionen unterblieben ist. Zudem soll die Dokumentation Ausgangspunkt für weitere (organisatorische) Maßnahmen sein.
In der medizinischen Fachliteratur  wird die Aufzeichnungspflicht der Krankenhausleitung nach § 23 Abs. 1 IfSG der medizinischen Dokumentationspflicht des Arztes zu Recht gleich-gestellt. Letztere dient der Therapiesicherung, erstere der Qualitätssicherung. Beide Pflichten sind Ansatzpunkte für weitere medizinische Maßnahmen.

Im Rahmen eines Rechtsstreits gelten im Zusammenhang mit der Hygienedokumentation folgende Beweisgrundsätze: Aus der Nichtdokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme (z.B. Isolierung bei MRSA) kann der Tatrichter zu Gunsten des Patienten schließen, dass die Maßnahme unterblieben ist. Klinik bzw. Arzt können das Gegenteil beweisen durch:

  • Vernehmung behandelnder Ärzte und Pflegekräfte,
  • Vernehmung Hygiene- und Organisationsverantwortlichen,
  • Vorlage des Hygieneplans und darauf beruhende schriftliche Dienstanweisungen,
  • Vorlage eines Gegengutachtens.

In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass der Gesetzgeber dem Patienten kein Einsichtsrecht in die Hygienedokumentation eines Krankenhauses eingeräumt hat. Dieses bleibt ausschließlich dem zuständigen Gesundheitsamt vorbehalten (§ 23 Abs. 7 IfSG).

6.  Organisationshaftung aufgrund unzureichender Hygieneprävention

Sehr viele Empfehlungen des RKI - insbesondere zur Desinfektion der Hände - sind von den Kliniken umgesetzt worden. Bei den hygienischen Präventionsmaßnahmen handelt es sich rechtlich um Bereiche, die der Organisationsverantwortung der Klinikleitung und der ärztlichen Direktoren zuzuordnen sind.  Im Rahmen des Qualitäts- und Risikomanagements, zu dem alle Leistungserbringer innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet sind, müssen die jeweiligen Leistungen dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Mangelhaftes Hygienemanagement ist rechtlich daher als Organisationspflichtverletzung zu werten. Hierbei handelt es sich um eine zweite, eigenständige Anspruchsgrundlage des Patienten im Haftungsprozess. Bei Inanspruchnahme wegen eines Organisationsmangels muss die Klinik Organisation und Einhaltung von Hygienemaßnahmen darlegen und beweisen.

7. Fazit

Um die Beweislage für Patienten im Hygienebereich steht es schlecht. Die Rechtsprechung neigt aber zunehmend dazu, dem Patienten die eine oder andere Beweiserleichterung zuzubilligen, wie beispielsweise über den „voll beherrschbaren Risikobereich“, aufgrund Fehler bei der Hygiene-Dokumentation, über Befunderhebungsfehler sowie den groben Behandlungsfehler. Führt auch das nicht zu einer Haftung, bleiben noch die Gesichtspunkte der Haftung aus nicht indizierten Eingriff, unzureichender Aufklärung und fehlerhafter Behandlung der eingetretenen Infektion.

Sobald jedoch der Infektionsfall dem hygienisch beherrschbaren Bereich zuzuordnen ist und sich damit ein Risiko verwirklicht hat, das durch den Klinikbetrieb oder den Arzt gesetzt wurde und durch sachgerechte Organisationen objektiv vermeidbar war, kommt dem Patienten eine enorme Beweiserleichterung zugute, die faktisch einem gewonnenen Prozess gleichkommt. Der Entlastungsbeweis, dass alle organisatorischen und technischen Vorkehrungen gegen vom Personal, der Klinik oder Praxis ausgehende vermeidbare Keimübertragungen getroffen waren, dürfte kaum je gelingen.


Frankfurt im Mai 2015

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